Ja pēdējo divu desmitgažu laikā esat pavadījis laiku ortopēdisko traumu operāciju zālēs, esat redzējis, kā LISS plāksnes maina spēles noteikumus. Ne vienas nakts laikā, bet gan pakāpeniski. Tas, kas sākās kā nišas risinājums sarežģītiem distālā augšstilba kaula lūzumiem, ir kļuvis par galveno implantu dažos no sarežģītākajiem periartikulārajiem gadījumiem, ar kuriem mēs saskaramies.
Atceros, kā ārsts 82 gadus vecam pacientam ar osteoporozi ķēra klāt distālā augšstilba kaula lūzumu. Kauls jutās kā balsas koks. Parastā plāksne būtu bijusi neveiksmīga — skrūves nolietotos, varus deformācija sabruktu pirms pirmās kontrolpārbaudes. Bet ar LISS plāksni? Konstrukcija noturējās. Pacients jau 10. nedēļā spēja nest svaru. Šis gadījums man ir palicis atmiņā.
LISS apzīmē mazāk invazīvo stabilizācijas sistēmu (Less Invasive Stabilization System). Taču, godīgi sakot, nosaukums to nenovērtē. Tā nav tikai “mazāk invazīva” sistēma — tā ir principiāli atšķirīga domāšanas veids par lūzumu fiksāciju.
Kas tad atšķir LISS plāksnes no citām?
Lūk, īsā versija: LISS plāksnes ir fiksējošas plāksnes. Tas nozīmē, ka skrūves tiek ieskrūvētas pašā plāksnē, izveidojot fiksēta leņķa konstrukciju. Nav nepieciešama plāksnes un kaula saspiešana. Nav no berzes atkarīgas stabilitātes.
Tas maina visu implanta uzvedībā:
- Plāksnei nav jāpieskaras kaulam. Periostālā asinsapgāde saglabājas neskarta.
- Katra skrūve ir nofiksēta savā vietā. Nav pārslēgšanas, nav atpakaļgaitas.
- Jūs iegūstat leņķisko stabilitāti — visa konstrukcija pretojas sabrukšanai kā viena vienība.
Iedomājiet to kā ārēju fiksatoru, kas atrodas ķermeņa iekšpusē un stiepjas gar kaulu. Tas pats stabilitātes princips, bet bez tapu traktiem un rāmja apjoma.
Kur LISS šķīvji patiešām spīd
Ne katram lūzumam ir nepieciešama LISS plāksne. Vienkāršam stilba kaula vidusdaļas lūzumam intramedulāra nagla joprojām ir zelta standarts. Taču ir īpaši scenāriji, kad LISS plāksnes pārspēj visu pārējo:
Distālā augšstilba kaula lūzumi. Īpaši smagie — AO/OTA C2 un C3 tips, kur ir sadrupināta locītavas virsma un sadrupināta metafīze. Parastajām plāksnēm šeit ir grūtības, jo tās balstās uz skrūvju nostiprināšanu kaulā, kas var neturēties. LISS plāksnēm šīs problēmas nav.
Osteoporotiski kauli. Šeit bloķēšanas tehnoloģija patiešām attaisno savu vērtību. Gados vecākiem pacientiem ar sliktu kaulu kvalitāti bloķētā skrūvju un plākšņu saskarne nodrošina stabilitāti, kurai parastās plāksnes vienkārši nevar līdzināties. Vairāki pētījumi ir parādījuši zemāku atteices līmeni, izmantojot bloķēšanas konstrukcijas osteoporotisku pacientu populācijās.
Periprotezēšanas lūzumi virs TKA. Kādreiz tie bija murgs. Tagad? LISS-DF bieži vien ir pirmā izvēle. Fiksētās skrūves apiet augšstilba kaula komponentu bez aizspriedumiem, un anatomiskā kontūra lieliski pieguļ implantam.
Sarežģīti stilba kaula plato lūzumi. Šackera V un VI shēmās ir iesaistīti gan kondili, gan metafizāla disociācija. LISS-PT nodrošina laterālu balstu ar subhondrālu atbalstu, kas labi tiek galā ar šīm shēmām.
Tehnika: vieglāk pateikt nekā izdarīt
Godīgi sakot — LISS plāksnīšu ievietošanai ir jāapgūst savs laiks. Minimāli invazīvā pieeja nozīmē, ka darbs tiek veikts caur mazākiem iegriezumiem un lielā mērā tiek izmantota fluoroskopija. Jums nav tik plaša skata kā tradicionālajā ORIF.
Lielākais slazds? Domāt, ka plāksne samazinās lūzumu. Tā nenotiks. Redukcijai jānotiek pirms fiksācijas. Plāksne ir neitralizācijas ierīce — tā satur to, ko jau esat izlīdzinājis. Ķirurgi, kuri izlaiž šo soli, mēdz iegūt malreducīcijas, īpaši valgus deformācijas distālajā augšstilba kaulā.
Dažas lietas, ko esmu iemācījies no savas pieredzes:
- Pirms pirmās skrūves ievietošanas veiciet samazinājumu pareizi. Netiešās reducēšanas metodes — ligamentotaxis, perkutānas skavas, kursorsviras tapas — ir jūsu draugi.
- Izmantojiet mērķauditorijas atlases ceļvedi. Nevajag brīvroku griezt vārpstas skrūves. Vadotnei ir savs iemesls.
- Pārbaudiet abas plaknes fluoroskopijā. AP izskatās labi, sāniski redzams, ka skrūve tūlīt ieies savienojumā. Mēs visi to esam piedzīvojuši.
- Netaupiet uz skrūvju skaita. Diafīzē vismaz 4, metafīzē 4–5. Mazāk skrūvju nozīmē lielāku slodzi uz vienu skrūvi, un tā rodas kļūmes.
Ko saka pierādījumi
Šobrīd literatūra par LISS plāksnēm ir diezgan pamatota. Mums ir vairāk nekā divu desmitgažu klīnisko datu:
Kregora agrīnā sērija (2001. gadā) distālā augšstilba kaula lūzumu gadījumā uzrādīja 93 % saaugšanas rādītāju ar minimālām komplikācijām. Ricci daudzcentru pētījums (2006. gadā) apstiprināja šos skaitļus. Jaunākās metaanalīzes konsekventi liecina par zemāku infekcijas līmeni un ātrāku funkcionālo atveseļošanos, izmantojot MIPO-LISS, salīdzinot ar tradicionālo atvērto plāksnīšu metodi.
Arī proksimālā stilba kaula rezultāti ir līdzīgi iepriecinoši. Kola pētījumā par Šackera V/VI lūzumiem 90% gadījumu rezultāti bija no labiem līdz izciliem. Tomēr patiesā priekšrocība ir mīksto audu saglabāšanā — ievērojami mazāk brūču komplikāciju salīdzinājumā ar divu iegriezumu metodēm, kas bija standarta metodes pirms LISS.
Tomēr LISS nav maģija. Dažās sērijās nepareizas redukcijas rādītāji ir aptuveni 10–15%, un rotācijas nepareiza izlīdzināšana ir reāla problēma, izmantojot MIPO metodes. Brūces komplikācijas tiek aizstātas ar izlīdzināšanas izaicinājumiem. Vairumā gadījumu tas ir kompromiss, kas ir vērts veikt, taču jums par to jāzina.
LISS pret LCP: Kāda ir atšķirība?
Tas bieži rodas. LCP (bloķējoša kompresijas plāksne) ir jaunāka tehnoloģija, kas apvieno bloķēšanas un kompresijas skrūvju iespējas vienā plāksnē. LISS ir tikai bloķējoša — nav kompresijas caurumu.
Praksē abi labi darbojas periartikulāru lūzumu gadījumā. LCP piedāvā lielāku daudzpusību — ja nepieciešama kompresija, caur plāksni var izmantot atlokskrūves. Taču LISS ir zemāks profils un tā ir īpaši optimizēta MIPO tehnikai ar speciālu mērķēšanas vadotni.
Vairumam distālā augšstilba kaula un proksimālā stilba kaula lūzumu lieliskus rezultātus iegūsiet, izmantojot jebkuru no šīm sistēmām. Izvēlieties sev ērtāko.
Komplikācijas, kurām vērts pievērst uzmanību
Būsim reāli par sarežģījumiem, jo izlikšanās, ka tie nenotiek, nevienam nepalīdz:
Nepareiza redukcija. Visizplatītākā problēma. Valgus deformācija un rotācijas deformācijas. Profilakse ir labāka nekā ārstēšana — veltiet laiku redukcijas veikšanai tieši pirms aplikācijas.
Skrūves iespiešanās. Distālās skrūves atrodas tuvu locītavai. Ideālā sānu skatā skrūve, kas uz AP izskatās labi, varētu būt collas attālumā no ceļa skriemeļa un augšstilba locītavas. Pieņemiet sānu skatu un izbaudiet to ar komfortu.
Aparatūras kļūme. Reti, bet gadās. Parasti pārāk maza izmēra plākšņu vai nepietiekama skrūvju blīvuma dēļ. Ir spēkā tilta pārklāšanas principi — nekoncentrējiet pārāk daudz skrūvju lūzuma vietas tuvumā un pārliecinieties, ka galvenajos fragmentos ir pietiekama fiksācija.
Nesavienošana. LISS neaizkavē nesavienošanos. Bioloģijai joprojām ir jādarbojas. Ja ir bojāts mīksto audu apvalks vai atstāta pārāk liela sprauga, lūzums nesadzīs neatkarīgi no konstrukcijas stabilitātes.
Kas būs tālāk
LISS koncepcija ir ievērojami attīstījusies kopš AO grupas pirmās ieviešanas 90. gadu beigās. Mūsdienu plāksnēs tiek izmantoti labāki materiāli — titāna sakausējumi ar uzlabotām noguruma īpašībām. Skrūvju konstrukcijas ir kļuvušas viedākas, ar maināma leņķa bloķēšanas iespējām un labākiem vītnes profiliem.
Mēs arī redzam vairāk pacientiem pielāgotu risinājumu. Pielāgotas 3D drukātas plāksnes ienāk traumu jomā, lai gan tās joprojām ir tālu no standarta sistēmu aizstāšanas akūtu lūzumu gadījumā. Tomēr sarežģītu korekciju un deformāciju gadījumā nākotne jau ir klāt.
Kas nav mainījies — un, iespējams, arī nemainīsies —, ir pamatprincips: saglabāt bioloģiju, nodrošināt stabilitāti, veicināt agrīnu funkcionēšanu. Uz šī pamata tika veidota LISS, un tā ir ievērojami labi noturējusies.
Final Domas
LISS plāksnes vairs nav nekas jauns. Tā ir nobriedusi tehnoloģija, kas ir nopelnījusi savu vietu ortopēdiskajā instrumentu komplektā. Sasmalcinātu periartikulāru lūzumu, osteoporotisku kaulu un periprotezēšanas gadījumos tās bieži vien ir labākā izvēle, kas mums ir.
Ja šī metode jums ir jaunums, atrodiet mentoru, kurš ir veicis daudz šādu gadījumu. Vērojiet, kā viņš iestata pozicionēšanu, novieto vadotni, pārbauda fluoroskopiskos skatus. Apgūšanas līkne ir reāla, bet, kad esat izpildījis dažus, viss noklikšķ.
Un, ja jūs iegādājaties LISS plāksnes savai slimnīcai vai izplatīšanas tīklam — pievērsiet uzmanību kvalitātei. Ne visas bloķēšanas plāksnes ir vienādas. Materiāla izsekojamība, vītņu pielaides un mērķēšanas vadotnes precizitāte ir svarīgāka, nekā vairums pircēju apzinās.
Šis raksts atspoguļo Lyntop Medical komandas klīnisko pieredzi un literatūras apskatu. Tas ir paredzēts informatīviem nolūkiem un nav uzskatāms par medicīnisku padomu. Individuālie rezultāti var atšķirties.