Педиатриялық ортопедия ерекше қиындықтар туғызады – балалар тек кішкентай ересектер ғана емес. Олардың сүйектері өсіп келеді, дене бітімі осал, ал ересектерде қолданылатын дәстүрлі бекіту әдістері даму асқынуларының айтарлықтай қаупін тудырады. Икемді интрамедулярлық шегелеу (FIN) (немесе серпімді тырнақ ) балалардағы сан сүйегінің сынықтарына , әсіресе сан сүйегінің сынықтарына арналған трансформациялық шешім ретінде пайда болды , өсіп келе жатқан құрылымдарға зиянды азайта отырып, сенімді салыстырмалы бекітуді ұсынады . Бұл кешенді нұсқаулықта ең жас пациенттеріміздегі сан сүйегінің сынықтарын басқарудағы осы негізгі әдістің неліктен, қалай және ұзақ мерзімді салдары қарастырылады .
Неліктен балалардың жамбас сүйегінің сынықтары үшін икемді шегелер жеңіске жетеді?
Балалардағы сан сүйегі ерекше көрініс береді. Оның қалың периостеумы жазылуға көмектеседі, мол метафизарлық сүйек тырнақтың қауіпсіз орналасуын қамтамасыз етеді, ал қайта құруға арналған берік қабілеті ұсақ кемшіліктерге жол береді. Дегенмен, дистальды сан сүйегінің және сан сүйегінің басының өсу пластинасының болуы ятрогенді зақымдануды болдырмау әдістерін қажет етеді – бұл ересектерде қолданылатын қатты интрамедулярлық шегелеу әдістерінің негізгі шектеуі . Сыртқы бекіту немесе спика гипсімен иммобилизациялау сияқты әдістер , тарихи түрде қолданылғанымен, көбінесе ұзақ уақыт иммобилизацияны, айтарлықтай ыңғайсыздықты, отбасылық ауыртпалықты және буындардың бұзылуы немесе буындардың қаттылығы қаупін білдірді.
FIN тамаша орта деңгейді қамтамасыз етеді: маңызды өсу орталықтарына зиян келтірмей, сан сүйегінің сынуын емдеуге жеткілікті салыстырмалы тұрақтылықты ұсынатын операциялық тұрақтандыру . Бұл негізінен айтарлықтай өсу қалған науқастарда өсу әлеуетін сақтау арқылы пластиналау немесе қатты шегелеу сияқты басқа хирургиялық әдістермен салыстырғанда нәтижелерді тікелей жақсартты . Bone Joint Surg сияқты ірі журналдарда сілтеме жасалған зерттеулер FIN арқылы емделген балалардағы сан сүйегінің сынықтарының көпшілігінде сынықтардың тамаша орналасуына , тез каллус түзілуіне және асқынулардың аздығымен тез қалпына келуіне қол жеткізілетінін үнемі растайды.
Дәл тырнақ алу үшін феморальды анатомияны жою
Табыс сан сүйегінің анатомиясына терең құрметпен қарауға байланысты. Сан сүйегінің мойны мен сан сүйегінің басымен бекітілген проксимальды сан сүйегі ұзын сан сүйегінің діңіне өтеді . Ішкі медулярлы каналдың диаметрі тырнақ диаметрін таңдауды анықтайды - әдетте серпімділікті және шамадан тыс күш жұмсамай жеткілікті сатып алуды қамтамасыз ету үшін каналдың шамамен 40%-ын толтыратын имплантаттарға бағытталған. Ең бастысы, сан сүйегінің өсуінің көп бөлігіне жауап беретін дистальды сан сүйегінің физисі тырнақты енгізудің қолайлы кіру нүктесі - метафизарлық жарылысқа жақын орналасқан. Оның жақындығын жіберіп алу операция кезінде физиалды зақымдану қаупін тудырады. Проксимальды немесе дистальды үшінші немесе ортаңғы біліктегі сынықтың орналасуын түсіну тырнақ контурын жасауды және азайту маневрлерін қоса алғанда, хирургиялық стратегияға терең әсер етеді.
Сынықтардың күрделілігін шарлау: қарапайым үзілістерден тұрақсыз үлгілерге дейін
5-12 жастағы балалардағы көлденең сан сүйегінің сынуы FIN-нің негізгі көрсеткіші болғанымен, барлық сынықтар бірдей емес. Негізгі жіктеулерге мыналар жатады:
- Сынықтың орны: Білік ортасының сынуы ең қарапайым. Проксимальды немесе дистальды үшінші Тырнақты проксимальды түрде бекіту үшін қол жетімді сүйек сегменттерінің қысқа болуына және физистен дистальді болдырмау қажеттілігіне байланысты сынықтар қиынырақ. Метафиздің жанындағы сынықтар көбінесе қосымша әдістерден пайда көреді.
- Сыну тұрақтылығы: Ұзындығы тұрақты сынықтар (көлденең/қысқа қиғаш) стандартты FIN сәйкестігін сенімді түрде сақтайды. Ұзындығы тұрақсыз сынықтар (ұзын қиғаш, спираль, ұсақталған/сына түрлері), дегенмен, стандартты FIN-пен тән тұрақтылық пен тәуекелді қысқарту немесе бұрыштау жоқ. Бұларды тану өте маңызды; олар көбінесе үш нүктелі бекітуді жасау үшін алдын ала иілу шегелері сияқты арнайы модификацияларды қажет етеді сыну орнынемесе тіпті бекітуді күшейту қосымша сымдармен немесе бұғаттау бұрандаларымен (медиальды және бүйірлік кортикотомиялар бұрандаларды орналастыру үшін қазір сирек кездеседі).
- Сүйек сапасы: Жарақат кезінде сирек болса да, сүйек сапасының нашарлығы (мысалы, остеогенез кемелсіздігі, метаболикалық сүйек ауруы) фрагментацияны болдырмау үшін жұмсақ кірістіру арқылы кішірек тырнақтарды қажет етеді және операциядан кейінгі мұқият қорғанысты қажет етеді.
Хирургиялық саяхат: FIN-ді кезең-кезеңімен нақтылау
Хирургиялық әдістерді мұқият орындау нәтижені анықтайды. Қазіргі заманғы FIN негізінен флюороскопиялық бақылаумен орындалатын жабық редукция әдісі болып табылады.
Орналастыру
Аяқ-қолды дәл тартуға және сынықты оңтайлы азайту үшін манипуляция жасауға мүмкіндік беру үшін баланы сынық үстеліне жатқызады. Немесе, радиожарық үстел сурет күшейткішті қолмен тартуды және айналдыруды жеңілдетеді.
Тесіктер және кіру нүктелері
Метафиздің медиальды және бүйірлік жағында кішкентай пышақталған тіліктер (косметикалық тіліктер) жасаңыз. Сан сүйегінің дистальды физисіне жақын және одан алыс орналасқан дистальды метафиз ең қауіпсіз кіру нүктесі болып табылады. Медиальды тырнақ үшін қажетті үлкен қисық үшін бос орын қалдыру үшін әдетте бүйірлік кіру сәл проксимальды болады.
Интрамедуллярлық дайындық
Бұрғы немесе өткір біз мойынтірекке қарай бұрыштап бағытталған бағыттаушы тесік жасайды. Мұқият ілгерілету ятрогенді сынықтың болмауын қамтамасыз етеді.
Тырнақты таңдау және дайындау
Титаннан жасалған серпімді шегелер (TEN) керемет серпімділігі мен шаршауға төзімділігі үшін танымал, дегенмен тот баспайтын болаттан жасалған шегелер де тиімді және әдетте оңай алынып тасталады. Тырнақтың диаметрі өте маңызды - әдетте каналдың ені мен пациенттің өлшеміне байланысты 2.0-4.0 мм. Медиальды шеге әдетте сан сүйегінің үлкен иіні арқылы медиальды түрде өту үшін алдын ала үлкенірек иілуді қажет етеді (алдыңғы жағынан 30-40 градусқа дейін). Бүйірлік шегенің иілуі көбінесе аз болады. Екеуін де өсу пластинасының дистальды жағынан сәл жоғарырақ енгізілгенде, олардың болжамы бойынша сан мойнының метафизіне проксимальды түрде жететіндей етіп кесіңіз.
Тырнақты салу және азайту
Шегелерді ретроградты түрде бір-бірлеп ақырын енгізіңіз (ұшымен, білікшенің артына қарай). Білікті флюороскопия сынық орны арқылы өтуді басқарады . Мамандармен манипуляция көбінесе бір уақытта жабық редукцияға қол жеткізеді . Шегелердің соңғы орналасуы проксимальды метафизде әртүрлі болуы керек, бұл тұрақтылықты барынша арттырады және айналуды басқаруға көмектеседі.
Соңғы орналасу және ұшын басқару
Тырнақ ұштары дистальды дененің проксимальды бөлігінен сәл жоғары орналасуы және сан сүйегінің проксимальды бөлігінің едәуір бөлігіне тиюі керек. Дистальды фрагменттің тереңдігі жеткілікті болуы керек. Тері астындағы тіннің имплантат тітіркенуін азайту үшін дистальды тырнақ ұштарын кесіп, сүйектен сәл алыстатыңыз, олардың теріге ену қаупін тудыратындай өткір болмауын қамтамасыз етіңіз.
Қалпына келтіру жолы: операциядан кейінгі хаттама және мониторинг
FIN операциядан кейінгі иммобилизация және оңалтумен бірге жүргізілген жағдайда ғана сәтті болады .
Дереу постоп
Салмақ көтеруге қойылатын шектеулер әртүрлі болғанымен, көптеген хаттамаларда жайлылық пен қозғалысты ерте бақылау үшін 2-4 апта бойы тізе иммобилайзері немесе алынбалы шиналар қолданылады. Ауырсынуды басатын дәрілерді басқару жекешелендірілген. Төсектен ерте тұру ұсынылады.
Салмақ көтеру прогрессі
Салмақ көтеру көбінесе бірден басталады. Салмақ көтеру ыңғайлылыққа байланысты жақсарады, әдетте каллустың ерте пайда болуы рентгенологиялық түрде айқын болғаннан кейін (4-6 апта) жеделдейді. Ұзындығы тұрақсыз сынықтар 6 апта ішінде абайлап прогрессияны қажет етеді.
Мониторинг және асқынуларды қадағалау
Үнемі клиникалық бақылау жараның жазылуын, тегістелуін және функциясын бағалайды. Рентгенограммалар сынық орнында каллустың пайда болуын бақылайды , бұл сынықтың жоғалмай біртіндеп тегістелуін қамтамасыз етеді. Клиниктер имплант тітіркенуінің белгілерін (жергілікті сезімталдық/көріну, әсіресе енгізілген жерде), инфекцияны немесе сирек жағдайларда нейроваскулярлық бұзылысты мұқият бақылауы керек. Олар нәзік тегістелудің болмауы немесе ерте жазылудың кешігуі нашар нәтижелерге әкелетінін түсінуі керек.
Әрекет дегенге қайта келу
Жұмсақ ROM жаттығулары ерте басталады. Спортқа қайта оралуды кезең-кезеңімен жүргізеді, көбінесе байланыс спортын операциядан кейінгі 3-6 айға дейін радиографиялық біріктіру берік болғанға дейін кейінге қалдырады.
Арнайы сценарийлер және тәуекелдерді азайту
FIN қарапайым сынықтарда жарқырайды, бірақ күрделіліктер туындайды. Ұзындығы тұрақсыз сынықтар мұқият техниканы және мүмкін үлкейтуді қажет етеді. Дұрыс емес азайту уақтылы тануды және қайта қарауды қажет етеді. Кішкентай балаларда (<5 жас) немесе қаңқа жетілуіне жақындаған ауыр салмақты жасөспірімдерде (<2 жыл өсу қалды), FIN механикасы оңтайлы болмауы мүмкін болғандықтан, спица құймасының иммобилизациясы немесе субмускулярлық пластина сияқты баламаларды қарастыруға болады. Патологиялық сынықтар немесе сүйек сапасының нашарлығы енгізу кезінде өте жұмсақтықты және ұзақ уақыт бойы қорғалған салмақты көтеруді талап етеді. Сынық үлгілері мен пациент факторларын түсіну пациентті ақылмен таңдауға мүмкіндік береді.
Асқынулар сирек кездесетін болса да ( үлкен серияларда бірнеше асқынулар тіркелген), мыналарды қамтиды:
- Қате қосылу: Кішігірім бұрыштық немесе айналмалы деформациялар жиі асимптоматикалық болып табылады. Айтарлықтай бұзылу, әдетте, тұрақсыз үлгілердің жеткіліксіз төмендеуінен немесе бекітілуінен туындайды.
- Импланттың тітіркенуі: Ең жиі кездесетін мәселе, әдетте енгізу орны, көбінесе жұмсақ төсемдермен басқарылады, бірақ кейде ертерек қажет болады имплантты алып тастау. Титан шегелері қарағанда жұмсақ тіндердің реакциясын тудыруы мүмкін баспайтын болаттан жасалған шегелер кейбір жағдайларда.
- Аяқ ұзындығының сәйкес келмеуі/шамадан тыс өсу: Фемордың минималды өсуі (5-15 мм) сынудан кейінгі жиі кездеседі және әдетте шамалы. Шынайы қысқарту кейінгі бақылауды қажет етеді.
- Инфекция: Сирек (<1-2%), антибиотиктермен және жара күтімімен емделеді, кейде имплантты алып тастауды қажет етеді.
- Жүйке жарақаты/компартмент синдромы: Тиісті техникамен өте сирек кездеседі.
- Сыну: Толық консолидацияға дейін немесе имплантты ерте алып тастағаннан кейін мүмкін.
Қорытынды кезең: Имплантантты алып тастау
Имплантты алып тастау - FIN әдісімен емделетін балалардағы сан сүйегінің сынықтарында стандартты тәжірибе . Әдетте операциядан кейін 6-18 ай ішінде анестезиямен жасалады, ол бастапқы медиальды және бүйірлік кесіктерді пайдаланады . Тот баспайтын болаттан жасалған шегелер қолданылған кезде, алып тастау әдетте оңай. Титан шегелер , биоүйлесімді болғанымен, кейде сүйекке мықтап жабысуы немесе алып тастау кезінде майысуға бейім болуы мүмкін, бұл арнайы экстракторларды қажет етеді. Қалдық тырнақ сынықтары сирек кездеседі, бірақ мүмкін. Алып тастау импланттың тітіркенуін жояды және кейінірек МРТ-ны шектеусіз пайдалануға мүмкіндік береді.
Қорытынды: Икемді шеге – ғылымда бекітілген алтын стандарт
Икемді интрамедулярлық шегелеу мектеп жасындағы балаларда өсу қарқыны айтарлықтай сақталған сан сүйегінің сынықтарын оперативті тұрақтандырудың эталоны болып табылады . Оның негізгі қағидасы - серпімді тұрақты интрамедулярлық шегелеу (ESIN) физиологиялық жүктемені динамикалық түрде бейімдей отырып, мол каллус түзілуі арқылы сынықтардың сенімді жазылуы үшін қажетті салыстырмалы тұрақтылықты қамтамасыз етеді. FIN сыртқы бекіту немесе қатты шегелеу сияқты басқа хирургиялық әдістермен салыстырғанда , әсіресе дене жарақатынан туындайтын төменгі аяқ-қол деформациясының қаупін азайтуда үнемі жақсы нәтижелер береді. Ең бастысы, бұл балаларға тез дұрыс орналасуға және белсенді өміріне тез оралуға мүмкіндік береді.
Диагноздан бастап аппараттық құралдарды алып тастауға дейінгі жол анатомияны мұқият құрметтеуді, сынық үлгілеріне бейімделген дәл техниканы (әсіресе ұзындықтағы тұрақсыз сынықтарды басқаруды ), операциядан кейінгі мұқият иммобилизацияны және мұқият оңалтуды талап етеді. Bone Joint Surg сияқты журналдарда құжатталған ондаған жылдар бойы жетілдіру FIN мәртебесін нығайтады: сенімді салыстырмалы бекітуді және сынық пен баланың болашағына басымдық беретін күтілетін нәтижелерді ұсынатын минималды инвазивті, биомеханикалық тұрғыдан тиімді шешім . Стандартты жарақат үлгісіне ұқсас сан сүйегінің сынығын бастан кешірген балалардың басым көпшілігі үшін FIN таңдаулы процедура болып қала береді – сүйекті тиімді емдейді, сонымен бірге олардың түзу және мықты өсу әлеуетін сақтайды.
