Bolalar ortopediyasi o'ziga xos qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi - bolalar shunchaki kichkina kattalar emas. Ularning suyaklari o'sib bormoqda, tanalari zaif va kattalarda qo'llaniladigan an'anaviy fiksatsiya usullari rivojlanish asoratlari uchun jiddiy xavf tug'diradi. Moslashuvchan intramedullar mixlash (FIN) (yoki elastik tirnoq ) bolalar son suyagi sinishlari , ayniqsa son suyagi shaftasi sinishlari uchun transformatsion yechim sifatida paydo bo'ldi , bu o'sayotgan tuzilmalarga zararni minimallashtirish bilan birga ishonchli nisbiy fiksatsiyani ta'minlaydi . Ushbu keng qamrovli qo'llanmada eng yosh bemorlarimizda shaft sinishlarini davolashda ushbu asosiy texnikaning nima uchun, qanday va uzoq muddatli oqibatlari o'rganiladi .
Bolalar son suyagi sinishida nima uchun moslashuvchan mixlar g'alaba qozonadi
Bolalar son suyagi o'ziga xos manzarani taqdim etadi. Uning qalin periosteumi davolanishga yordam beradi, metafizar suyakning ko'pligi tirnoqlarni xavfsiz joylashtirishni ta'minlaydi va qayta qurish uchun mustahkam qobiliyati kichik kamchiliklarga yo'l qo'yadi. Biroq, distal son suyagi fiziologiyasi va son suyagi boshining o'sish plastinkasining mavjudligi yatrogen shikastlanishning oldini olish usullarini talab qiladi - bu kattalarda qo'llaniladigan qattiq intramedullar mixlash texnikasining asosiy cheklovidir . Tashqi fiksatsiya yoki spica gips immobilizatsiyasi kabi texnikalar , tarixan qo'llanilgan bo'lsa-da, ko'pincha uzoq vaqt immobilizatsiya, sezilarli noqulaylik, oilaviy yuk va bo'g'imlarning buzilishi yoki qattiqlashishi xavfini anglatardi.
FIN ideal o'rta yo'lni taqdim etadi: operativ stabilizatsiya, muhim o'sish markazlariga zarar yetkazmasdan, son suyagi sinishining davolanishi uchun yetarli bo'lgan nisbiy barqarorlikni ta'minlaydi . Bu, asosan, sezilarli darajada o'sishda qolgan bemorlarda o'sish potentsialini saqlab qolish orqali, qoplama yoki qattiq mixlash kabi boshqa jarrohlik usullariga nisbatan natijalarni to'g'ridan-to'g'ri yaxshiladi. Bone Joint Surg kabi yirik jurnallarda keltirilgan tadqiqotlar FIN bilan davolangan bolalar son suyagi sinishlarining aksariyati ajoyib sinish hizalanishiga , tez kallus hosil bo'lishiga va juda kam asoratlar bilan tezda ishlashga qaytishiga doimiy ravishda tasdiqlaydi.
Aniq mixlash uchun femoral anatomiyani yo'q qilish
Muvaffaqiyat son suyagi anatomiyasiga chuqur hurmat bilan bog'liq. Son suyagi bo'yni va son suyagi boshi bilan bog'langan proksimal son suyagi uzun son suyagiga o'tadi . Ichki medullar kanalining diametri tirnoq diametrini tanlashni belgilaydi - odatda egiluvchanlikni va ortiqcha kuch sarflamasdan yetarli miqdorda sotib olishni ta'minlash uchun kanalning taxminan 40% ni to'ldiradigan implantlarga qaratilgan. Eng muhimi, son suyagi o'sishining ko'p qismi uchun mas'ul bo'lgan distal son suyagi metafizeal o'simtaga - tirnoq qo'yish uchun afzal ko'rilgan kirish nuqtasiga yaqin joylashgan. Uning yaqinligini yo'qotish jarrohlik paytida son suyagiga zarar yetkazish xavfini tug'diradi. Proksimal yoki distal uchdan bir qismi yoki o'rta mil ichidagi sinish joyini tushunish jarrohlik strategiyasiga, jumladan, tirnoq konturini va qisqartirish manevralariga chuqur ta'sir qiladi.
Yoriqlar murakkabligini navigatsiya qilish: oddiy tanaffuslardan beqaror naqshlargacha
5-12 yoshli bolalarda ko'ndalang son suyagi sinishi FIN uchun asosiy ko'rsatkich bo'lsa-da, barcha sinishlar bir xil emas. Asosiy tasniflarga quyidagilar kiradi:
- Singan joylashuvi: O'rta valning sinishi eng oddiy. Proksimal yoki distal uchinchi Tirnoqlarni proksimalda mahkamlash uchun mavjud bo'lgan qisqaroq suyak segmentlari va fizikani distaldan chetlab o'tish zarurati tufayli sinishlar qiyinroq. Metafiz yaqinidagi yoriqlar ko'pincha qo'shimcha usullardan foydalanadi.
- Singan barqarorligi: Uzunlikdagi barqaror sinishlar (ko'ndalang/qisqa qiya) standart FIN bilan moslashishni ishonchli ushlab turadi. Uzunlikdagi beqaror sinishlar (uzun qiya, spiral, maydalangan/xanjar turlari), ammo standart FIN bilan o'ziga xos barqarorlik va xavfni qisqartirish yoki burchakka ega emas. Bularni tan olish juda muhim; Ular ko'pincha bo'ylab uch nuqtali fiksatsiyani yaratish uchun oldindan bükme mixlari kabi maxsus o'zgarishlarni talab qiladi sinish joyi, yoki hatto fiksatsiyani kuchaytirish qo'shimcha simlar yoki blokirovka vintlari bilan (medial va lateral kortikotomiya vintlarni joylashtirish uchun hozir kamroq tarqalgan).
- Suyak sifati: Travmada kamdan-kam hollarda, yomon suyak sifati (masalan, osteogenez imperfekta, metabolik suyak kasalligi) parchalanishning oldini olish uchun yumshoqroq kiritiladigan kichik tirnoqlarni talab qiladi va operatsiyadan keyingi ehtiyotkorlik bilan himoya qilishni talab qiladi.
Jarrohlik sayohati: FINni bosqichma-bosqich takomillashtirish
Jarrohlik texnikasining puxta bajarilishi natijani belgilaydi. Zamonaviy FIN asosan fluoroskopik nazorat ostida bajariladigan yopiq reduksiya texnikasidir.
Joylashtirish
Oyoq-qo'llarini aniq tortish va sinishni optimal qisqartirish uchun manipulyatsiya qilish uchun bolani sinish stoliga yotqizadi. Shu bilan bir qatorda, radiolyukent stol tasvir kuchaytirgichni qo'lda tortish va aylantirishni osonlashtiradi.
Kesmalar va kirish nuqtalari
Medial va lateral tomonlarda metafiz ustida kichik pichoqlash kesmalari (kosmetik kesmalar) yarating. Distal metafiz, distal son suyagi fizisidan bir oz proksimal va uzoqda , eng xavfsiz kirish nuqtasidir . Yon kirish odatda medial tirnoq uchun zarur bo'lgan kattaroq egri chiziq uchun bo'sh joy qoldirish uchun biroz proksimalroq bo'ladi.
Intramedullar tayyorlash
Burg'ulash yoki o'tkir biqin istmusga qarab burchak ostida uchuvchi teshik hosil qiladi. Ehtiyotkorlik bilan oldinga siljitish yatrogen sinishning oldini oladi.
Tirnoq tanlash va tayyorlash
Titan elastik tirnoqlari (TEN) ajoyib elastikligi va charchoqqa chidamliligi uchun afzal ko'riladi, ammo zanglamaydigan po'latdan yasalgan tirnoqlar ham samarali va odatda olib tashlash osonroq. Tirnoq diametri juda muhim - odatda kanal kengligi va bemorning o'lchamiga qarab 2.0-4.0 mm. Medial tirnoq odatda son suyagi kanalining katta yoyini medial ravishda kesib o'tish uchun oldindan ko'proq egilishni talab qiladi (oldingi cho'qqi 30-40 darajagacha). Yon tirnoq ko'pincha kamroq egiladi. Ikkalasini ham o'sish plastinkasining distal qismidan biroz yuqoriroqqa kiritilganda son bo'yni metafiziga proksimal ravishda yetib boradigan uzunlikda kesib oling.
Tirnoq qo'yish va qisqartirish
Tirnoqlarni birma-bir ehtiyotkorlik bilan retrograd (uchini birinchi, shaftni orqaga surib) kiriting. Malakali fluoroskopiya sinish joyi bo'ylab o'tishni boshqaradi . Mutaxassislarning manipulyatsiyasi ko'pincha bir vaqtning o'zida yopiq qisqarishga erishadi . Tirnoqlarning yakuniy joylashuvi proksimal metafiz ichida turlicha bo'lishi kerak, bu esa barqarorlikni maksimal darajada oshiradi va aylanishni boshqarishga yordam beradi.
Yakuniy joylashishni aniqlash va maslahatni boshqarish
Tirnoq uchlari ideal holda distal fizik suyakdan bir oz yuqoriroqda joylashgan bo'lishi va proksimal son suyagining katta qismiga tegib turishi kerak. Distal fragmentni olish chuqurligi yetarli bo'lishi kerak. Teri osti to'qimasida implantning tirnash xususiyatini minimallashtirish uchun distal tirnoq uchlarini kesib oling va ularni suyakdan biroz uzoqroqqa egib oling, ularning teriga kirish xavfini tug'diradigan darajada o'tkir emasligiga ishonch hosil qiling.
Tiklanish yo'li: operatsiyadan keyingi protokol va monitoring
FIN faqat operatsiyadan keyingi tegishli immobilizatsiya va reabilitatsiya bilan birgalikda amalga oshirilsa muvaffaqiyatli bo'ladi .
Darhol postop
Og'irlikni ko'tarish cheklovlari har xil bo'lsa-da, aksariyat protokollarda qulaylik va harakatni erta nazorat qilish uchun 2-4 hafta davomida tizza immobilizatori yoki olinadigan shina ishlatiladi. Og'riq qoldiruvchi vositalarni boshqarish moslashtirilgan. Yotoqdan erta mobilizatsiya qilish tavsiya etiladi.
Og'irlikni ko'tarish jarayoni
Og'irlikni ko'tarish ko'pincha darhol boshlanadi. To'liq og'irlikni ko'tarish qulaylik imkoni boricha rivojlanadi, odatda kallusning erta shakllanishi rentgenologik jihatdan aniqlangandan so'ng (4-6 hafta) tezlashadi. Uzunlikdagi beqaror sinishlar 6 hafta ichida ehtiyotkorlik bilan rivojlanishni talab qiladi.
Monitoring va asoratlarni kuzatish
Muntazam klinik kuzatuv yaralarning bitishi, tekislanishi va funksiyasini baholaydi. Rentgenografiya sinish joyida kallus hosil bo'lishini kuzatib boradi , bu esa sinishning yo'qolishisiz progressiv tekislanishini ta'minlaydi . Klinisyenlar implantning tirnash xususiyati (mahalliy og'riq/ko'zga ko'rinadigan holat, ayniqsa, kiritish joyida), infeksiya yoki kamdan-kam hollarda neyrovaskulyar shikastlanish belgilarini diqqat bilan kuzatib borishlari kerak. Ular nozik noto'g'ri tekislanishning yo'qligi yoki erta davolanishning kechikishi yomonroq oqibatlarga olib kelishini tushunishlari kerak.
Faoliyat sahifasiga qaytish
Yumshoq ROM mashqlari erta boshlanadi. Sportga qaytishni bosqichma-bosqich amalga oshiradi, ko'pincha kontaktli sport turlarini operatsiyadan keyingi 3-6 oygacha, radiografik birikma mustahkam bo'lgunga qadar kechiktiradi.
Maxsus stsenariylar va xavflarni yumshatish
FIN oddiy sinishlarda porlaydi, ammo murakkabliklar yuzaga keladi. Uzunlikdagi beqaror sinishlar puxta texnikani va ehtimol kattalashtirishni talab qiladi. Noto'g'ri qisqartirish o'z vaqtida aniqlashni va potentsial qayta ko'rib chiqishni talab qiladi. Yosh bolalarda (<5 yosh) yoki skelet yetukligiga yaqinlashib kelayotgan og'irroq o'smirlarda (<2 yil o'sish qolgan), spika gips immobilizatsiyasi yoki submuskulyar qoplama kabi muqobil usullar ko'rib chiqilishi mumkin, chunki FIN mexanikasi optimal bo'lmasligi mumkin. Patologik sinishlar yoki suyak sifatining pastligi qo'yish paytida o'ta yumshoqlikni va uzoqroq himoyalangan og'irlikni ko'tarishni talab qiladi. Sinish shakllari va bemor omillarini tushunish bemorni oqilona tanlash imkonini beradi.
Asoratlar kam uchraydigan bo'lsa-da ( katta seriyalarda kam uchraydigan asoratlar haqida xabar berilgan), quyidagilarni o'z ichiga oladi:
- Xatolik: Kichik burchak yoki aylanish deformatsiyalari ko'pincha asemptomatikdir. Muhim noto'g'ri birikma odatda beqaror naqshlarning etarli darajada kamayishi yoki fiksatsiyasidan kelib chiqadi.
- Implantning tirnash xususiyati: Eng keng tarqalgan muammo, odatda kiritish sayti, ko'pincha yumshoq yostiqlar bilan boshqariladi, lekin ba'zida oldinroq talab qilinadi implantlarni olib tashlash. Titan tirnoqlari nisbatan ko'proq yumshoq to'qimalar reaktsiyasini keltirib chiqarishi mumkin zanglamaydigan po'latdan yasalgan mixlar ba'zi hollarda.
- Oyoq uzunligidagi farq/kichik o'sish: Femurning minimal o'sishi (5-15 mm) singandan keyin tez-tez uchraydi va odatda ahamiyatsiz. Haqiqiy qisqartirish kuzatuvni talab qiladi.
- INFEKTSION: Kamdan-kam hollarda (<1-2%), antibiotiklar va yaralarni parvarish qilish bilan boshqariladi, vaqti-vaqti bilan implantni olib tashlashni talab qiladi.
- Nerv shikastlanishi/kompartment sindromi: Tegishli texnika bilan juda kam uchraydi.
- Sinishi: To'liq konsolidatsiyadan oldin yoki implantatsiyani erta olib tashlashdan keyin mumkin.
Yakuniy bosqich: Implantni olib tashlash
Implantni olib tashlash FIN bilan davolangan bolalar son suyagi sinishlarida standart amaliyotdir . Odatda operatsiyadan keyin 6-18 oy o'tgach, anesteziya ostida amalga oshiriladi, u asl medial va lateral kesmalardan foydalanadi . Zanglamaydigan po'latdan yasalgan mixlar ishlatilganda, olib tashlash odatda oson. Titan mixlar , biomoslashuvchan bo'lsa-da, ba'zan suyakka mahkamroq bog'lanishi yoki olib tashlash paytida egilishga moyil bo'lishi mumkin, bu esa maxsus ekstraktorlarni talab qiladi. Qoldiq tirnoq parchalari kam uchraydi, ammo mumkin. Olib tashlash implantning tirnash xususiyatini yo'q qiladi va keyinchalik cheksiz MRIdan foydalanishga imkon beradi.
Xulosa: Moslashuvchan tirnoq - fanda mustahkamlangan oltin standart
Moslashuvchan intramedullyar mixlash maktab yoshidagi bolalarda o'sishda sezilarli darajada qolgan son suyagi sinishlarini operativ ravishda barqarorlashtirish uchun etalon bo'lib xizmat qiladi . Uning asosiy printsipi elastik barqaror intramedullyar mixlash (ESIN) bo'lib , fiziologik yuklamani dinamik ravishda moslashtirib, mo'l -ko'l kallus hosil bo'lishi orqali sinishning mustahkam davolanishi uchun zarur bo'lgan nisbiy barqarorlikni ta'minlaydi. FIN tashqi fiksatsiya yoki qattiq mixlash kabi boshqa jarrohlik usullariga nisbatan doimiy ravishda yaxshi natijalarni beradi, ayniqsa , fizik shikastlanish natijasida pastki ekstremitalarning deformatsiyasi xavfini kamaytiradi . Eng muhimi, bu bolalarga tezda to'g'ri moslashishga va faol hayotga juda tez qaytishga imkon beradi.
Tashxis qo'yishdan apparatni olib tashlashgacha bo'lgan yo'l anatomiyaga puxta hurmat, sinish naqshlariga moslashtirilgan aniq texnika (ayniqsa, uzunlikdagi beqaror sinishlarni boshqarish ), operatsiyadan keyingi ehtiyotkorlik bilan immobilizatsiya va ehtiyotkorlik bilan reabilitatsiyani talab qiladi. Bone Joint Surg kabi jurnallarda hujjatlashtirilgan o'nlab yillar davomida takomillashtirish FINning mavqeini mustahkamlaydi: minimal invaziv, biomexanik jihatdan samarali yechim bo'lib, ishonchli nisbiy fiksatsiya va sinish va bolaning kelajagiga ustuvor ahamiyat beradigan kutilgan natijalarni taklif etadi. Standart travma naqshiga o'xshash son suyagi sinishini boshdan kechirgan bolalarning aksariyati uchun FIN tanlangan protsedura bo'lib qolmoqda - suyakni samarali davolash bilan birga ularning to'g'ri va kuchli o'sish potentsialini himoya qiladi.
