Bolalar ortopediyasi o'ziga xos qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi - bolalar shunchaki kichik kattalar emas. Ularning suyaklari o'sib bormoqda, ularning fizikasi zaif va kattalarda qo'llaniladigan an'anaviy fiksatsiya usullari rivojlanish asoratlari uchun katta xavf tug'diradi. Moslashuvchan intramedullar mixlash (FIN) (yoki Elastik tirnoq) uchun transformativ yechim sifatida paydo bo'ldi bolalar son suyagining sinishi, ayniqsa femur suyagining sinishi, taqdim ishonchli nisbiy fiksatsiya o'sib borayotgan tuzilmalarga zararni kamaytirish bilan birga. Ushbu keng qamrovli qo'llanma boshqaruvdagi ushbu asosiy texnikaning nima uchun, qanday va uzoq muddatli oqibatlarini o'rganadi. milning sinishi bizning eng yosh bemorlarimizda.
Bolalar son suyagi sinishida nima uchun moslashuvchan mixlar g'alaba qozonadi
Pediatrik femur o'ziga xos landshaftni taqdim etadi. Uning qalin periosteum shifo berishiga yordam beradi, mo'l-ko'l metafiz suyagi tirnoqlarni xavfsiz sotib olishni ta'minlaydi va uning kuchli qayta qurish qobiliyati kichik kamchiliklarni bartaraf etishga imkon beradi. Biroq, mavjudligi femurning distal fizikasi va femur boshi o'sish plitasi iatrogenik shikastlanishdan saqlaydigan usullarni talab qiladi - asosiy cheklov qattiq intramedullar mixlash kattalarda qo'llaniladigan texnikalar. kabi texnikalar tashqi fiksatsiya or spica gips immobilizatsiyasi, tarixan ishlatilgan bo'lsa-da, ko'pincha uzoq muddatli immobilizatsiya, sezilarli noqulaylik, oilaviy yuk va noto'g'ri birikma yoki bo'g'imlarning qattiqligi xavfini anglatadi.
FIN ideal o'rta zaminni ta'minlaydi: operativ stabilizatsiya taklif nisbiy barqarorlik uchun yetarli femur sinishi shifo, tanqidiy o'sish markazlarini buzmasdan. Bu solishtirganda yaxshilangan natijalar to'g'ridan-to'g'ri boshqa jarrohlik usullari kabi qoplama yoki qattiq mixlash, birinchi navbatda, bemorlarda o'sish potentsialini saqlab qolish orqali sezilarli o'sish qoldi. kabi yirik jurnallarda havola qilingan tadqiqotlar Suyak qo'shma jarrohligi buni izchil tasdiqlang bolalarning ko'p son suyagi sinishi FIN bilan shifo topsa, ajoyib natijaga erishadi sinish moslashuvi, tez kallus shakllanishi, va ajoyib bilan ishlashga tez qaytish kam sonli asoratlar.
Aniq mixlash uchun femoral anatomiyani yo'q qilish
Muvaffaqiyat femur anatomiyasiga chuqur hurmat bilan bog'liq. The proksimal femur, tomonidan langar qilingan femur bo'yni va femur boshi, uzunlikka o'tadi femur mili. Ichki makon medullar kanali diametri belgilaydi tirnoq diametri tanlash - odatda kanalning taxminan 40% ni to'ldiradigan implantlar uchun egiluvchanlikni va ortiqcha kuchlarsiz etarli miqdorda sotib olishni ta'minlashga qaratilgan. Eng muhimi, femurning distal fizikasi, femur o'sishining aksariyat qismi uchun mas'ul bo'lib, metafizarning faqat proksimalida o'tiradi - afzalroq. kirish nuqtasi tirnoq kiritish uchun. Jarrohlik paytida uning yaqinligini e'tiborsiz qoldirish fiziologik shikastlanish xavfini tug'diradi. Ichida sinish joyini tushunish proksimal yoki distal uchinchi yoki o'rta shaft jarrohlik strategiyasiga, shu jumladan tirnoq konturi va qisqartirish manevrlariga chuqur ta'sir qiladi.
Yoriqlar murakkabligini navigatsiya qilish: oddiy tanaffuslardan beqaror naqshlargacha
Ko'ndalang bo'lganda femur suyagining sinishi 5-12 yoshdagi bolalarda FINning kvintessensial ko'rsatkichi bo'lib, barcha sinishlar bir xil emas. Asosiy tasniflarga quyidagilar kiradi:
- Singan joylashuvi: O'rta valning sinishi eng oddiy. Proksimal yoki distal uchinchi Tirnoqlarni proksimalda mahkamlash uchun mavjud bo'lgan qisqaroq suyak segmentlari va fizikani distaldan chetlab o'tish zarurati tufayli sinishlar qiyinroq. Metafiz yaqinidagi yoriqlar ko'pincha qo'shimcha usullardan foydalanadi.
- Singan barqarorligi: Uzunlikdagi barqaror sinishlar (ko'ndalang/qisqa qiya) standart FIN bilan moslashishni ishonchli ushlab turadi. Uzunlikdagi beqaror sinishlar (uzun qiya, spiral, maydalangan/xanjar turlari), ammo standart FIN bilan o'ziga xos barqarorlik va xavfni qisqartirish yoki burchakka ega emas. Bularni tan olish juda muhim; Ular ko'pincha bo'ylab uch nuqtali fiksatsiyani yaratish uchun oldindan bükme mixlari kabi maxsus o'zgarishlarni talab qiladi sinish joyi, yoki hatto fiksatsiyani kuchaytirish qo'shimcha simlar yoki blokirovka vintlari bilan (medial va lateral kortikotomiya vintlarni joylashtirish uchun hozir kamroq tarqalgan).
- Suyak sifati: Travmada kamdan-kam hollarda, yomon suyak sifati (masalan, osteogenez imperfekta, metabolik suyak kasalligi) parchalanishning oldini olish uchun yumshoqroq kiritiladigan kichik tirnoqlarni talab qiladi va operatsiyadan keyingi ehtiyotkorlik bilan himoya qilishni talab qiladi.
Jarrohlik sayohati: FINni bosqichma-bosqich takomillashtirish
ning sinchkovlik bilan bajarilishi jarrohlik texnikasi natijasini belgilaydi. Zamonaviy FIN asosan a yopiq qisqarish floroskopik rahbarlik ostida amalga oshiriladigan texnika.
Joylashtirish
Oyoq-qo'llarini aniq tortish va sinishni optimal qisqartirish uchun manipulyatsiya qilish uchun bolani sinish stoliga yotqizadi. Shu bilan bir qatorda, radiolyukent stol tasvir kuchaytirgichni qo'lda tortish va aylantirishni osonlashtiradi.
Kesmalar va kirish nuqtalari
Medial va yon tomonlarda metafiz ustida kichik pichoq kesmalarini (kosmetik kesmalar) yarating. Distal metafiz, faqat proksimal va undan uzoqda femurning distal fizikasi, eng xavfsiz hisoblanadi kirish nuqtasi. Yon kirish odatda biroz ko'proq proksimal bo'lib, kattaroq egri chiziq uchun zarur bo'lgan bo'shliqni ta'minlaydi medial tirnoq.
Intramedullar tayyorlash
A mashg'ulot yoki o'tkir awl istmus tomon burchakli uchuvchi teshik hosil qiladi. Ehtiyotkorlik bilan oldinga siljish iatrogenik sinishning yo'qligini ta'minlaydi.
Tirnoq tanlash va tayyorlash
titanium Elastik tirnoqlar (TENlar) o'zlarining ajoyib elastikligi va charchoqqa chidamliligi uchun afzal ko'riladi zanglamaydigan po'latdan yasalgan mixlar ham samarali va odatda olib tashlash osonroq. Tirnoq diametri hal qiluvchi ahamiyatga ega - odatda kanal kengligi va bemorning o'lchamiga qarab 2.0-4.0 mm. The medial tirnoq odatda femur kanalining katta yoyini medial kesib o'tish uchun kattaroq oldindan egilish (30-40 gradusgacha cho'qqigacha) talab qilinadi. The lateral tirnoq ko'pincha kamroq egilishga ega. Ikkalasini ham o'sish plitasining yuqori qismiga distal tomondan kiritilganda, ular taxmin qiladigan uzunlikdagi son bo'yin metafiziga proksimal ravishda etib boradi.
Tirnoq qo'yish va qisqartirish
Tirnoqlarni birma-bir muloyimlik bilan orqaga torting (birinchi uchi, milning orqa tomoni). Malakali floroskopiya bo'ylab o'tishni boshqaradi sinish joyi. Mutaxassis manipulyatsiyasi ko'pincha erishadi yopiq qisqarish bir vaqtning o'zida. Tirnoqning oxirgi joylashuvi proksimal metafizda turlicha bo'lishi kerak, bu barqarorlikni maksimal darajada oshirish va aylanishni boshqarishga yordam beradi.
Yakuniy joylashishni aniqlash va maslahatni boshqarish
Tirnoq uchlari proksimal ravishda distal fizikaning yuqorisida joylashgan bo'lishi va proksimal femur o'qining sezilarli uzunligiga tegishi kerak. The distal bo'lak sotib olish chuqurligi etarli bo'lishi kerak. Tirnoqning distal uchlarini qirqib oling va ularni suyakdan bir oz uzoqroqqa egib, teri osti to'qimasida implantatsiyaning tirnash xususiyati kamaytiring, bu ularning teriga kirib borish xavfini tug'diradigan darajada o'tkir emasligiga ishonch hosil qiling.
Tiklanish yo'li: operatsiyadan keyingi protokol va monitoring
FIN faqat mos bilan bog'langan taqdirdagina muvaffaqiyatli bo'ladi operatsiyadan keyingi immobilizatsiya va reabilitatsiya.
Darhol postop
Og'irlikni ko'tarish cheklovlari har xil bo'lsa-da, ko'pchilik protokollarda a tizza immobilizatori yoki qulaylik va erta harakatni nazorat qilish uchun 2-4 hafta davomida olinadigan splint. Analjeziyani boshqarish moslashtirilgan. To'shakdan erta safarbarlik rag'batlantiriladi.
Og'irlikni ko'tarish jarayoni
Og'irlikni ko'tarish ko'pincha darhol boshlanadi. To'liq og'irlikni ko'tarish qulaylik imkoni bo'lgani uchun rivojlangan, odatda erta bir marta tezlashadi kallus shakllanishi rentgenografiyada (4-6 hafta) aniqlanadi. Uzunlikdagi beqaror sinishlar 6 haftagacha ehtiyotkorlik bilan rivojlanishni talab qiladi.
Monitoring va asoratlarni kuzatish
Muntazam klinik kuzatuv jarohatni davolash, hizalanish va funktsiyani baholaydi. Radiografiya izlari kallus shakllanishi da sinish joyi, progressivlikni ta'minlash sinish moslashuvi yo'qotishsiz. Klinisyenlar implantatsiyaning tirnash xususiyati belgilarini (xususan, joylashtirish joyida mahalliy sezuvchanlik/belgi), infektsiyani yoki kamdan-kam hollarda neyrovaskulyar buzilishlarni diqqat bilan kuzatib borishlari kerak. Ular tan olishlari kerakki, nozik noto'g'ri joylashishni yo'qotish yoki erta davolanishni kechiktirish yomonroq oqibatlarga olib keladi.
Faoliyat sahifasiga qaytish
Yumshoq ROM mashqlari erta boshlanadi. Sportga qaytishni bosqichma-bosqich amalga oshiradi, ko'pincha kontaktli sport turlarini operatsiyadan keyingi 3-6 oygacha, radiografik birikma mustahkam bo'lgunga qadar kechiktiradi.
Maxsus stsenariylar va xavflarni yumshatish
FIN to'g'ridan-to'g'ri yoriqlarda porlaydi, ammo murakkabliklar paydo bo'ladi. Uzunlikdagi beqaror sinishlar puxta texnikani va ehtimol ko'paytirishni talab qiladi. Noto'g'ri kamaytirish o'z vaqtida tan olinishi va potentsial qayta ko'rib chiqishni talab qiladi. Kichikroq bolalarda (<5 yosh) yoki skeleti etuklikka yaqinlashib qolgan og‘irroq o‘smirlarda (<2 yosh o‘sish qoldi) spica gips immobilizatsiyasi yoki mushak osti qoplamasi ko'rib chiqilishi mumkin, chunki FIN mexanikasi suboptimal bo'lishi mumkin. Patologik yoriqlar yoki yomon suyak sifati kiritish paytida haddan tashqari yumshoqlikni va uzoqroq himoyalangan og'irlikni ko'tarishni talab qiladi. Tushunish sinish shakllari va bemor omillari bemorni oqilona tanlash imkonini beradi.
Kamdan kam hollarda asoratlar (kam sonli asoratlar katta seriyalarda xabar qilingan), quyidagilarni o'z ichiga oladi:
- Xatolik: Kichik burchak yoki aylanish deformatsiyalari ko'pincha asemptomatikdir. Muhim noto'g'ri birikma odatda beqaror naqshlarning etarli darajada kamayishi yoki fiksatsiyasidan kelib chiqadi.
- Implantning tirnash xususiyati: Eng keng tarqalgan muammo, odatda kiritish sayti, ko'pincha yumshoq yostiqlar bilan boshqariladi, lekin ba'zida oldinroq talab qilinadi implantlarni olib tashlash. Titan tirnoqlari nisbatan ko'proq yumshoq to'qimalar reaktsiyasini keltirib chiqarishi mumkin zanglamaydigan po'latdan yasalgan mixlar ba'zi hollarda.
- Oyoq uzunligidagi farq/kichik o'sish: Femurning minimal o'sishi (5-15 mm) singandan keyin tez-tez uchraydi va odatda ahamiyatsiz. Haqiqiy qisqartirish kuzatuvni talab qiladi.
- INFEKTSION: Kamdan-kam hollarda (<1-2%), antibiotiklar va yaralarni parvarish qilish bilan boshqariladi, vaqti-vaqti bilan implantni olib tashlashni talab qiladi.
- Nerv shikastlanishi/kompartment sindromi: Tegishli texnika bilan juda kam uchraydi.
- Sinishi: To'liq konsolidatsiyadan oldin yoki implantatsiyani erta olib tashlashdan keyin mumkin.
Yakuniy bosqich: Implantni olib tashlash
Implantni olib tashlash standart amaliyot hisoblanadi bolalar son suyagi sinishi davolanadi FIN bilan. Odatda behushlik ostida operatsiyadan 6-18 oy o'tgach amalga oshiriladi, u asl nusxadan foydalanadi. medial va lateral kesmalar. Qachon zanglamaydigan po'latdan mixlar ishlatiladi, olib tashlash odatda oddiy. Titan tirnoqlari, biologik mos bo'lsa-da, ba'zan suyakka qattiqroq bog'lanishi yoki olib tashlash vaqtida egilishga moyil bo'lishi mumkin, bu esa maxsus ekstraktorlarni talab qiladi. Qolgan tirnoq bo'laklari kamdan-kam uchraydi, lekin mumkin. Olib tashlash hal qiladi implantatsiyaning tirnash xususiyati va keyinchalik cheklanmagan MRI foydalanish imkonini beradi.
Xulosa: Moslashuvchan tirnoq - fanda mustahkamlangan oltin standart
Moslashuvchan intramedullar mixlash uchun etalon sifatida turadi operativ stabilizatsiya of femur suyagining sinishi bilan maktab yoshidagi bolalarda sezilarli o'sish qoldi. Uning asosiy printsipi elastik barqaror intramedullar mixlash (ESIN) taqdim etadi nisbiy barqarorlik mo'l orqali mustahkam sinish shifo uchun zarur kallus shakllanishi fiziologik yukni dinamik ravishda moslashtirganda. FIN doimiy ravishda yetkazib beradi solishtirganda yaxshilangan natijalar uchun boshqa jarrohlik usullari kabi tashqi fiksatsiya or qattiq mixlash, ayniqsa xavfni kamaytirishda pastki ekstremitalarning deformatsiyasi jismoniy shikastlanish natijasida yuzaga keladi. Eng muhimi, bu bolalarga imkon beradi to'g'ri tekislashni oling tezda faol hayotga qaytishadi.
Tashxisdan apparatni olib tashlashgacha bo'lgan yo'l anatomiyaga ehtiyotkorlik bilan rioya qilishni, aniq texnikani talab qiladi. sinish shakllari (ayniqsa boshqaruv uzunlikdagi beqaror sinishlar), diqqatli operatsiyadan keyingi immobilizatsiya, va ehtiyotkorlik bilan reabilitatsiya qilish. kabi jurnallarda hujjatlashtirilgan o'n yillik takomillashtirish Suyak qo'shma jarrohligi FIN holatini mustahkamlang: minimal invaziv, biomexanik jihatdan ishonchli yechim taklifi ishonchli nisbiy fiksatsiya va kutilayotgan natijalar bu sinish va bolaning kelajagini birinchi o'ringa qo'yadi. Bolalarning ko'pchiligi uchun a femurning sinishi shunga o'xshash standart travma modeliga ko'ra, FIN tanlab olingan protsedura bo'lib qoladi - suyakni samarali davolash va ularning to'g'ri va kuchli o'sishi potentsialini himoya qiladi.