Если вы хоть немного работали в операционных отделениях ортопедической травматологии за последние два десятилетия, вы видели, как пластины LISS изменили правила игры. Не в одночасье, но постепенно. То, что начиналось как нишевое решение для сложных переломов дистального отдела бедренной кости, стало востребованным имплантатом для некоторых из самых сложных случаев, связанных с околосуставными повреждениями.
Я помню, как врач лечил оскольчатый дистальный перелом бедренной кости у 82-летнего пациента с остеопорозом. Кость была на ощупь как бальзовое дерево. Обычная пластина была бы бесполезна — винты сорвались бы, произошла бы варусная деформация еще до первого контрольного осмотра. А вот с пластиной LISS? Конструкция выдержала. Пациент смог нагружать ногу уже на 10-й неделе. Этот случай запомнился мне надолго.
LISS расшифровывается как Less Invasive Stabilization System (менее инвазивная система стабилизации). Но, честно говоря, название не отражает всей сути. Это не просто «менее инвазивная» система — это принципиально иной подход к фиксации переломов.
Так чем же отличаются пластины LISS?
Вкратце: пластины LISS — это фиксирующие пластины. Это значит, что винты ввинчиваются в саму пластину, создавая конструкцию с фиксированным углом. Сжатие пластины с костью не требуется. Стабильность не зависит от трения.
Это кардинально меняет поведение имплантата:
- Пластина не обязательно должна касаться кости. Кровоснабжение надкостницы остается неизменным.
- Каждый винт надежно зафиксирован. Никакого переключения, никакого возврата.
- Вы получаете угловую устойчивость. — Вся конструкция сопротивляется разрушению как единое целое.
Представьте себе это как внешний фиксатор, который находится внутри тела, проходящий вдоль кости. Тот же принцип стабилизации, но без каналов для штифтов и громоздкой конструкции.
Где пластины LISS действительно проявляют себя во всей красе
Не при каждом переломе необходима пластина LISS. При простом переломе средней части большеберцовой кости стандартным методом остается внутрикостный штифт. Но существуют определенные ситуации, когда пластины LISS превосходят все остальные:
Переломы дистального отдела бедренной кости. Особенно тяжелые — переломы C2 и C3 типа AO/OTA, при которых суставная поверхность раздроблена, а метафиз раздроблен. Обычные пластины здесь неэффективны, поскольку их эффективность зависит от фиксации винта в кости, которая может оказаться недостаточной. Пластины LISS такой проблемы не имеют.
Остеопорозная кость. Именно здесь технология фиксации действительно оправдывает себя. У пожилых пациентов с плохим качеством костной ткани соединение фиксирующего винта с пластиной обеспечивает стабильность, недостижимую при использовании обычных пластин. Многочисленные исследования показали более низкий уровень неудач при использовании фиксирующих конструкций у пациентов с остеопорозом.
Перипротезные переломы выше коленного сустава. Раньше это был настоящий кошмар. А сейчас? LISS-DF часто становится первым выбором. Фиксированные винты обходят бедренный компонент, не вызывая соударения, а анатомический контур идеально облегает имплантат.
Сложные переломы плато большеберцовой кости. Переломы по классификации Шатцкера V и VI включают диссоциацию обоих мыщелков и метафиза. Методика LISS-PT обеспечивает латеральную опору с субхондральной поддержкой, что позволяет успешно лечить такие переломы.
Техника: Легче сказать, чем сделать
Честно говоря, освоение метода LISS-пластин требует некоторого времени. Минимально инвазивный подход означает работу через небольшие разрезы и активное использование флюороскопии. У вас нет такого широкого обзора, как при традиционной открытой репозиции и внутренней фиксации.
Самая большая ловушка? Думать, что пластина сама по себе вправит перелом. Это не так. Вправление должно произойти до фиксации. Пластина — это нейтрализующее устройство, она удерживает уже выровненную часть. Хирурги, которые пропускают этот шаг, часто допускают неправильное вправление, особенно вальгусных деформаций дистального отдела бедренной кости.
Вот несколько вещей, которые я усвоил на собственном горьком опыте:
- Перед установкой первого винта правильно отрегулируйте переделанное отверстие. Методы непрямой репозиции — лигаментотаксис, чрескожные зажимы, штифты типа «джойстик» — ваши лучшие помощники.
- Воспользуйтесь руководством по прицеливанию. Не закручивайте винты вала бездумно. Направляющая существует не просто так.
- Проверьте обе плоскости с помощью флюороскопии. На снимке AP все в порядке, на боковом снимке видно, что винт вот-вот войдет в шарнир. С каждым такое случалось.
- Не экономьте на количестве винтов. По крайней мере 4 винта в диафизе, 4–5 в метафизе. Меньшее количество винтов означает большую нагрузку на каждый винт, и именно поэтому происходят поломки.
Что говорят доказательства
На данный момент литература по пластинам LISS достаточно обширна. У нас есть данные клинических исследований за более чем два десятилетия:
В ранних исследованиях Крегора (2001 г.) было показано, что при переломах дистального отдела бедренной кости частота сращения составляла 93% при минимальном количестве осложнений. Многоцентровое исследование Риччи (2006 г.) подтвердило эти данные. Более поздние метаанализы неизменно показывают более низкую частоту инфекций и более быстрое функциональное восстановление при использовании MIPO-LISS по сравнению с традиционным открытым остеосинтезом пластинами.
Результаты лечения проксимального отдела большеберцовой кости также обнадеживают. В исследовании Коула, посвященном переломам Шатцкера V/VI, сообщалось о 90% хороших и отличных результатов. Однако реальное преимущество заключается в сохранении мягких тканей — значительно меньшем количестве осложнений со стороны раны по сравнению с двухразрезными подходами, которые были стандартными до внедрения LISS.
Тем не менее, LISS — это не волшебство. В некоторых сериях случаев частота неправильного сопоставления отростков составляет около 10–15%, а ротационное смещение является реальной проблемой при использовании методик MIPO. Вы меняете осложнения со стороны раны на проблемы с выравниванием. В большинстве случаев это компромисс, на который стоит пойти, но об этом нужно помнить.
LISS против LCP: в чем разница?
Этот вопрос часто возникает. LCP (Locking Compression Plate) — это более новая технология, которая сочетает в себе возможности фиксации и сжатия с помощью винтов в одной пластине. LISS — это исключительно фиксация, без отверстий для сжатия.
На практике оба метода хорошо подходят для лечения околосуставных переломов. LCP предлагает большую универсальность — при необходимости компрессии можно использовать винты, ввинчивающиеся через пластину. Но LISS имеет меньший профиль и специально оптимизирован для техники MIPO благодаря специальному направляющему устройству.
При большинстве переломов дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости вы получите отличные результаты с любой из этих систем. Выберите ту, которая вам больше подходит.
Осложнения, за которыми стоит понаблюдать
Давайте будем реалистами в отношении осложнений, потому что притворяться, что их не бывает, никому не помогает:
Неправильное сопоставление отломков. Наиболее распространенная проблема. Вальгусная деформация и ротационные деформации. Профилактика лучше лечения — уделите время правильному сопоставлению отломков перед установкой пластины.
Проникновение винта. Дистальные винты расположены близко к суставу. На идеальном боковом снимке винт, который хорошо выглядит на передне-заднем снимке, может быть на дюйм глубже в пателлофеморальный сустав. Привыкните к боковому снимку.
Отказ имплантата. Редко, но случается. Обычно это происходит из-за пластин недостаточного размера или недостаточной плотности винтов. Применяются принципы мостовидной фиксации: не следует концентрировать слишком много винтов вблизи места перелома, и необходимо обеспечить достаточную фиксацию основных фрагментов.
Несращение. LISS не предотвращает несращение. Биологические процессы должны продолжаться. Если повреждены мягкие ткани или оставлен слишком большой зазор, перелом не заживет независимо от стабильности конструкции.
Что будет дальше
Концепция LISS значительно эволюционировала с тех пор, как группа AO впервые представила ее в конце 90-х годов. В современных пластинах используются более качественные материалы — титановые сплавы с улучшенными усталостными свойствами. Конструкция винтов стала более совершенной, появились варианты фиксации с изменяемым углом и улучшенные профили резьбы.
Мы также наблюдаем рост числа решений, разработанных с учетом индивидуальных особенностей пациента. Индивидуально изготовленные на 3D-принтере пластины начинают применяться в травматологии, хотя до замены стандартных систем для лечения острых переломов им еще далеко. Однако для сложных ревизионных операций и деформаций будущее уже наступило.
Что не изменилось — и, вероятно, не изменится — так это основной принцип: сохранение биологии, обеспечение стабильности, обеспечение раннего функционирования. Именно на этом был построен LISS, и он удивительно хорошо себя зарекомендовал.
Заключение
Пластины LISS уже не являются новинкой. Это зрелая технология, заслужившая свое место в арсенале ортопедии. При оскольчатых околосуставных переломах, остеопорозе и перипротезных состояниях они часто являются наилучшим вариантом.
Если вы новичок в этой технике, найдите наставника, у которого большой опыт проведения подобных операций. Наблюдайте за тем, как они устанавливают положение пациента, размещают направляющую, проверяют флюороскопические снимки. Освоение техники требует времени, но после нескольких операций все становится понятно.
И если вы закупаете пластины LISS для своей больницы или дистрибьюторской сети, обратите внимание на качество. Не все фиксирующие пластины одинаковы. Прослеживаемость материала, допуски резьбы и точность направляющей прицеливания имеют гораздо большее значение, чем думает большинство покупателей.
Данная статья отражает клинический опыт и обзор литературы, проведенные командой Lyntop Medical. Она предназначена для информационных целей и не является медицинской консультацией. Индивидуальные результаты могут отличаться.